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(资料图)

早期胃癌指局限于黏膜层及黏膜下层的、无论有无淋巴结转移的胃癌，其诊断的金标准依然是依赖组织病理学检查。 近 年来，内镜技术不断发展，从传统常用的白光内镜到放大内镜、染色内镜、共聚焦内镜及细胞内镜，都有助于早期胃癌的诊断及评估。 来自 日本的Mary Raina Angeli Fujiyoshi等学者总结了几种被提倡的早期胃癌内镜分类体系，发表在Cancers杂志上，供大家学习参考。 本篇主 要介绍NBI放大内镜分型。

NBI放大内镜

随着NBI放大内镜的出现，早期胃癌诊断的准确率有所提高，因其能帮助发现胃黏膜的细微形态改变、预测病理类型及明确病变边界。 NBI放大内镜主要观察微形态结构（microsurface，MS）及微血管结构（microvascular，MV）。 其中MS反映隐窝开口（crypt open，CO）和隐窝边缘上皮（marginal crypt epithelium，MCE）结构。 而MV主要反映上皮下毛细血管网（subepithelial capillary network，SCEN）和集合静脉（collecting venules，CV）结构。

MV-FMS分类

在说到NBI放大内镜诊断理论体系之前，首先，需要了解Kaise等提出的对于0-IIc型胃癌的诊断标准，该标准的灵敏度和特异度分别为92.9%和94.7%，包括3个指标： 1. 微细黏膜结构（fine mucosal structure，FMS）消失 ； 2. 微血管扩张； 3. 血管异形，如下图所示： 图片来源： Endoscopy 2009; 41(4):310-315

VS分类

Vascular plus Surface （VS）分类体系是诊断胃表浅型病变为癌与非癌的公认诊断理论体系之一。 V S分类的典型内镜发现为存在边界线（demarcation line，DL）及DL内病变微血管（microvascular，MV）或微结构（ microsurface，MS ）不规则。

MV分类

图片来源： Endoscopy 2009; 41(5):462-467

MS分类

图片来源：Endoscopy 2009; 41(5):462-467

WOS分类

图片来源 ：Gastrointest Endosc. 2008 Sep;68(3):574-80 Nakayoshi等进一步将微血管形态分为两类：网格状血管（Fine network pattern）及螺旋状血管（Corkscrew pattern），有助于区分肠型胃癌和弥漫型胃癌。 图片来源：G ut Liver. 2016 Jul 15;10(4):532-41 由于VS分类包含许多重要及有用信息，它能帮助我们发现≤5mm的病变，及0-IIb型病变，而这些病变可能单独使用白光内镜诊断困难，同时，VS分类也有助于病变边界判断。 使用VS分类诊断胃癌的灵敏度和特异度分别为95%及96%， 但其在平坦、色调改变的未分化型癌中应用受限，然而，VS分类仍被认为是NBI放大内镜评估胃黏膜疾病的标准方法。

MESDA-G

日本胃癌学会（JGCA）、日本胃肠内镜学会（JGES）及世界内镜组织（WEO）通过循证医学，基于VS分类提出了早期胃癌的诊断流程，即 Magnifying Endoscopy Simple DiagnosticAlgorithm for Early Gastric Cancer (MESDA-G)，如下图所示，其诊断的准确率、阳性预测值及阴性预测值分别为95%, 79%和99%， 但在弥漫型胃癌中的诊断效率目前并不明确。MESDA-G流程

PIT-VILLI理论

小山恒男教授更侧重观察MS变化，将MS分为两类：腺凹样结构（pitstructure，PIT）及绒毛状结构（villi structure，VILLI）。 他认为黏膜癌变主要因MS发生改变，后影响MV变化。 利用NBI放大内镜观察微腺管的形状、大小、密度和white zone的宽度，重点观察血管口径的改变、是否迂曲和微血管网是否缺失。 判断早期胃癌组织学类型时，未融合的Villi结构多提示高分化腺癌，融合的Villi结构且有中等异形血管多为中分化腺癌，融合的Villi结构且有高等异形血管多为低分化腺癌； 低分化型腺癌未浸润至表层时表现为规则Pit结构，高分化或中分化型腺癌为不规则Pit结构。 图片来源：Endosc Int Open. 2019 Feb;7(2):E155-E163 具体诊断流程如下：图片来源： Endosc Int Open. 2019 Feb;7(2):E155-E163

MESH-LOOP理论

八木一芳教授则通过对MV细化，补充了VS理论。他将癌变区域MV分为3种，即网状结构（mesh pattern）、环状结构（loop pattern）和微血管结构紊乱。

分化型胃癌的血管像

分化型胃癌的血管像包括网状结构和环状结构：

图片来源：放大胃镜诊断图谱（第2版）

网状结构分为完全的和不规则的网状结构：

图片来源：放大胃镜诊断图谱（第2版）

环状结构结合white zone表现为绒毛状、乳头状、颗粒状、脑回状等。

图片来源：放大胃镜诊断图谱（第2版）

未分化型胃癌的血管像

未分化型癌始发于腺体颈部，在黏膜内进展，根据癌细胞由深及浅向上皮层浸润中出现不同血管形态，分为螺旋状（corkscrew pattern）、波浪状（wavy micro-vessels）和雷纹血管（Raimon vessels）。 当存在残存上皮时表现为 Raimon vessels及 wavy micro-vessels;当完全破坏表面结构后才会出现典型的 corkscrew血管。 wavy micro-vessels务必与分化型腺癌中的loop pattern相鉴别，在未分化型癌中，往往附近white zone消失，见到wavymicro-vessels。此外，慢性胃炎也可见类Raimon vessels，需要鉴别。

图片来源：放大胃镜诊断图谱（第2版）

MESH-LOOP理论有助于预测早期胃癌是否发生黏膜下浸润，对指导内镜下切除病变有重要意义。有学者研究得出，癌变区扩张血管直径为不规则血管的3倍以上时，预测黏膜下浸润的准确性及特异性均高于80%，但其敏感性不足40%。 内镜检查联合病理活检是诊断 早期胃癌 的金标准，随内镜技术发展，ME-NBI技术在众多检查技术中展现了优势，但目前缺乏统一的诊断标准。 VS理论、MESH-LOOP理论及PIT-VILLI理论三者诊断EGC各有优势及不足，相互印证并相互补充，应用上述理论诊断EGC还需结合内镜医生工作条件、个人技术和理论知识水平。 内镜诊断EGC对指导内镜下切除或追加手术有重要意义，现今在提高EGC的内镜诊断与病理诊断符合率上仍有很大空间。 下篇，我们将介绍早期胃癌细胞内镜及人工智能方面的相关进展，敬请关注哦~

参考文献

1. Cancers (Basel). 2021 Dec 26;14(1):100. 2.Endoscopy 2009; 41(4):310-315 3.Endoscopy 2009; 41(5):462-467 4.Gut Liver. 2016 Jul 15;10(4):532-41 5.Gastrointest Endosc. 2008 Sep;68(3):574-80 6.Endosc Int Open. 2019 Feb;7(2):E155-E163 7.Springer.2016.pp.39-51. 8. 放大胃镜诊断图谱（第2版）

来源：Endospread

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